Behandeling onder narcose

Inschrijving voor een behandeling onder narcose (t/m 17 jaar)

Welkom op onze inschrijfpagina voor behandelingen onder narcose. Hier kunt u zich eenvoudig aanmelden voor een intake. Vul alstublieft de onderstaande formulieren in, zodat we u zo goed mogelijk van dienst kunnen zijn.

Stap 1.

Let op! Deze vragenlijst is bedoeld voor kinderen t/m 17 jaar!

Stap 2.

Vul de gegevens van uw kind in.

Stap 3.

Binnen twee werkdagen nemen wij telefonisch contact met u op om een intake afspraak te plannen en de inschrijving kort toe te lichten.

Stap 4.

Kom naar uw intake afspraak. We vragen u vriendelijk om 15 minuten eerder aanwezig te zijn en uw paspoort, ID-kaart of rijbewijs mee te nemen, en indien van toepassing, een actueel medicatieoverzicht (AMO).

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummmer

E-mail

Geboortedatum

BSN (sofinummer)

Geslacht

Lengte

Gewicht

Straat

Huisnummer

Postcode

Stad

Huisarts + plaats

Verzekering

Nummer

Is uw kind momenteel onder behandeling van uw huisarts / specialist

Ja Nee

Reden

Gebruikt uw kind medicijnen

Ja Nee

Medicijnen

Is uw kind allergisch voor latex?

Ja Nee

Is uw kind allergisch voor penicilline?

Ja Nee

Is uw kind allergisch voor jodium?

Ja Nee

Is uw kind allergisch voor soda?

Ja Nee

Overige allergieën

Is er ooit een hartziekte bij uw kind geconstateerd?

Ja Nee

Zo ja, wat?

Heeft uw kind wel eens een hartinfarct gehad?

Ja Nee

Is uw kind momenteel onder controle van een cardioloog?

Ja Nee

Heeft uw kind wel eens pijn of een beklemmend gevoel op de borst?

Ja Nee

Zo ja, treedt dat op telkens na lichamelijke inspanning?

Ja Nee

Is uw kind kortademig als het plat in bed ligt?

Ja Nee

Is er ooit astma bij uw kind geconstateerd?

Ja Nee

Is er ooit chronische bronchitis of COPD bij uw kind geconstateerd?

Ja Nee

Is uw kind momenteel onder behandeling van een longarts?

Ja Nee

Piept uw kind geregeld op de borst?

Ja Nee

Heeft uw kind last van hoesten en geeft daarbij slijm op?

Ja Nee

Gebruikt uw kind pufjes voor de longen?

Ja Nee

Zo ja, welke en hoe vaak?

Heeft uw kind problemen met een hoge bloeddruk?

Ja Nee

Heeft uw kind problemen met de buik?

Ja Nee

Heeft uw kind problemen met ledematen?

Ja Nee

Heeft uw kind in het verleden trombose of een longembolie doorgemaakt?

Ja Nee

Zo ja, wanneer was dat?

Was de trombose of longembolie spontaan ontstaan?

Ja Nee

Eventuele reden voor ontstaan trombose/longembolie

Is uw kind wel eens eerder geopereerd?

Ja Nee

Datum en soort operatie?

Heeft uw kind toen nabloedingen gehad?

Ja Nee

Heeft uw kind toen problemen ondervonden met de narcose?

Ja Nee

Wat waren die problemen?

Heeft uw kind toen problemen ondervonden met de ruggenprik?

Ja Nee

Wat waren die problemen?

Heeft uw kind een aandoening aan de schildklier?

Ja Nee

Zo ja, wanneer was de schildklier voor het laatst gecontroleerd in het bloed?

Was de uitslag toen in orde?

Ja Nee

Heeft uw kind suikerziekte?

Ja Nee

Zo ja, gebruikt u tabletten of insuline?

insuline tabletten

Heeft uw kind last van brandend maagzuur?

Ja Nee

Heeft uw kind epilepsie?

Ja Nee

Zo ja, hoelang is uw kind klachtenvrij?

Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?

Ja Nee

Zijn er wel eens problemen geweest met de nieren van uw kind?

Ja Nee

Wat waren die problemen?

Is de functie van de nieren nu wel goed?

Ja Nee

Heeft uw kind wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?

Ja Nee

Zo ja, wat voor restverschijnselen heeft uw kind hier aan overgehouden?

Heeft uw kind multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?

Ja Nee

Zo ja, wat voor uitval heeft uw kind?

Is uw kind rolstoelafhankelijk?

Ja Nee

Heeft uw kind rugklachten of gewrichtsklachten (b.v. reuma)?

Ja Nee

Heeft uw kind last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?

Ja Nee

Heeft uw kind recent een infectie gehad?

Ja Nee

Wat voor infectie?

Heeft uw kind ooit problemen ondervonden met verdoving bij de tandarts?

Ja Nee

Wat voor problemen?

Heeft uw kind moeite met het volledig openen van uw mond?

Ja Nee

Heeft uw kind moeite met slikken?

Ja Nee

Heeft uw kind een prothese in de mond?

Ja Nee

Heeft uw kind loszittende tanden?

Ja Nee

Heeft uw kind wel eens een bloedtransfusie gehad?

Ja Nee

Wanneer en waarvoor?

Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?

Ja Nee

Heeft uw kind last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?

Ja Nee

Komen er bijzondere ziektes in de familie voor?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Zijn er familieleden die een probleem hebben gehad met narcose?

Ja Nee

Zo ja, wat voor problemen?

Zijn er familieleden met problemen vd bloedstolling?

Ja Nee

Zijn er familieleden met bloedziekten?

Ja Nee

Zijn er familieleden die trombose of een longembolie hebben gehad?

Ja Nee

Zo ja, bij welk familielid?

Komen er in de familie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?

Zo ja, bij welk familielid?

Heeft uw kind een bepaald syndroom of genetische afwijking?

Ja Nee

Zo ja, welke syndroom of genetische afwijking?

Doet uw kind aan sport?

Ja Nee

Hoe vaak en hoe lang?

Heeft u bezwaar tegen het eventueel opvragen van medische informatie 0 0 bij uw huisarts of specialist?

Ja Nee

Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?

Ja Nee

Zo ja, wat voor extra informatie wilt u geven?

Is uw kind het afgelopen jaar opgenomen geweest in het buitenland?

Ja Nee

Is uw kind recent op een veehouderij geweest?

Ja Nee

Komt uw kind regelmatig in contact met vee?

Ja Nee

Heeft uw kind een BRMO* op of in het lichaam?

Ja Nee

Heeft uw kind het afgelopen jaar op een afdeling gelegen waar een BRMO* uitbraak was?

Ja Nee

Komt uw kind regelmatig in contact met iemand die een BRMO* heeft?

Ja Nee

Wie kunnen wij bellen bij eventuele bijzonderheden?

Telefoonnummer

Zijn of haar relatie tot uw kind

Controleer alstublieft uw gegevens voordat u deze indient

Ik heb mijn gegevens gecontroleerd.

Ondertekende ouder/verzorger verklaart hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacybeleid.

Algemene voorwaarden en privacybeleid

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacybeleid.

Behandeling onder narcose

Inschrijving voor een behandeling onder narcose (t/m 17 jaar)

Stap 1.

Stap 2.

Stap 3.

Stap 4.

Bedankt voor uw inschrijving!