Inschrijven bij Rijnwaarden

Stap 1.

Geef aan wie u wilt aanmelden.

Stap 2.

Vul uw persoonlijke gegevens in, en vul de gezondheidsvragenlijst in.

Stap 3.

Binnen twee werkdagen nemen wij telefonisch contact met u op om een intake afspraak te plannen en de inschrijving kort toe te lichten.

Stap 4.

Kom naar uw intake afspraak. We vragen u vriendelijk om 15 minuten eerder aanwezig te zijn en uw paspoort, ID-kaart of rijbewijs mee te nemen, en indien van toepassing, een actueel medicatieoverzicht (AMO).

Inschrijfformulier

Waarvoor wil je je inschrijven?

Wie wilt u aanmelden bij Rijnwaarden?

Ik wil mezelf aanmelden

Ik wil mijn kind aanmelden

Ik wil meerdere gezinsleden aanmelden

Voornaam

Achternaam

Voornaam kind

Achternaam kind

Voornaam ouder/verzorger

Achternaam ouder/verzorger

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

BSN (sofinummer)

Geslacht

Adres

Straat

Huisnummer

Postcode

Stad

Huisarts + plaats

Vorige tandartspraktijk + plaats

Waarvoor wil je je kind inschrijven?

Is uw kind de afgelopen jaren regelmatig (minimaal 1x per jaar) op controle geweest?

Nee

Bent u de afgelopen jaren regelmatig (minimaal 1x per jaar) op controle geweest?

Nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacybeleid

Is uw kind momenteel onder behandeling van uw huisarts / specialist?

Nee

Reden:

Gebruikt uw kind medicijnen ?

Nee

Reden:

Is uw kind allergisch voor latex?

Nee

Is uw kind allergisch voor penicilline?

Nee

Is uw kind allergisch voor jodium?

Nee

Is uw kind allergisch voor soja?

Nee

Overige allergieën

Is er ooit een hartziekte bij uw kind geconstateerd?

Nee

Zo ja, wat?

Heeft uw kind wel eens een hartinfarct gehad?

Nee

Is uw kind momenteel onder controle van een cardioloog?

Nee

Heeft uw kind wel eens pijn of een beklemmend gevoel op de borst?

Nee

Zo ja, treedt dat op telkens na lichamelijke inspanning?

Nee

Na hoeveel etages traplopen is uw kind kortademig?

Is uw kind kortademig als het plat in bed ligt?

Nee

Is er ooit astma bij uw kind geconstateerd?

Nee

Is er ooit chronische bronchitis of COPD bij uw kind geconstateerd?

Nee

Is uw kind momenteel onder behandeling van een longarts?

Nee

Piept uw kind geregeld op de borst?

Nee

Heeft uw kind last van hoesten en geeft daarbij slijm op?

Nee

Gebruikt uw kind pufjes voor de longen?

Nee

Zo ja, welke en hoe vaak?

Heeft uw kind problemen met hoge bloeddruk?

Nee

Heeft uw kind problemen met de buik?

Nee

Heeft uw kind problemen met ledematen?

Nee

Anders, namelijk:

Heeft uw kind in het verleden trombose of een longembolie doorgemaakt?

Nee

Zo ja, wanneer was dat?

Was de trombose of longembolie spontaan ontstaan?

Nee

Eventuele reden voor ontstaan trombose/longembolie

Is uw kind wel eens eerder geopereerd?

Nee

Datum en soort operatie?

Heeft uw kind toen nabloedingen gehad?

Nee

Heeft uw kind toen problemen ondervonden met de narcose?

Nee

Wat waren die problemen?

Heeft uw kind toen problemen ondervonden met de ruggenprik?

Nee

Wat waren die problemen?

Heeft uw kind een aandoening aan de schildklier?

Nee

Zo ja, wanneer was de schildklier voor het laatst gecontroleerd in het bloed?

Was de uitslag toen in orde?

Nee

Heeft uw kind suikerziekte?

Nee

Zo ja, gebruikt u:

Insuline

Tabletten

Heeft uw kind last van brandend maagzuur?

Nee

Heeft uw kind epilepsie?

Nee

Zo ja, hoelang is uw kind klachtenvrij?

Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?

Nee

Zijn er wel eens problemen geweest met de nieren van uw kind?

Nee

Wat waren die problemen?

Is de functie van de nieren nu wel goed?

Nee

Heeft uw kind wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?

Nee

Zo ja, wat voor restverschijnselen heeft uw kind hier aan overgehouden?

Heeft uw kind multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?

Nee

Zo ja, wat voor uitval heeft uw kind?

Is uw kind rolstoelafhankelijk?

Nee

Heeft uw kind rugklachten of gewrichtsklachten (b.v. reuma)?

Nee

Heeft uw kind last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?

Nee

Heeft uw kind recent een infectie gehad?

Nee

Wat voor infectie?

Heeft uw kind ooit problemen ondervonden met verdoving bij de tandarts?

Nee

Wat voor probleem was dit?

Heeft uw kind moeite met het volledig openen van uw mond?

Nee

Heeft uw kind moeite met slikken?

Nee

Heeft uw kind een prothese in de mond?

Nee

Heeft uw kind loszittende tanden?

Nee

Heeft uw kind wel eens een bloedtransfusie gehad?

Nee

Wanneer en waarvoor?

Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?

Nee

Heeft uw kind last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?

Nee

Komen er bijzondere ziektes in de familie voor?

Nee

Zo ja, welke?

Zijn er familieleden die een probleem hebben gehad met narcose?

Nee

Zo ja, welke?

Zijn er familieleden met problemen vd bloedstolling?

Nee

Zijn er familieleden met bloedziekten?

Nee

Zijn er familieleden die trombose of een longembolie hebben gehad?

Nee

Zo ja, bij welk familielid?

Komen er in de familie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?

Nee

Zo ja, bij welk familielid?

Heeft uw kind een bepaald syndroom of genetische afwijking?

Nee

Zo ja, welke syndroom of genetische afwijking?

Doet uw kind aan sport?

Nee

Aantal maal per week ………x ………..min

Heeft u bezwaar tegen het eventueel opvragen van medische informatie 0 0 bij uw huisarts of specialist?

Nee

Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?

Nee

Zo ja, wat voor extra informatie wilt u geven?

Is uw kind het afgelopen jaar opgenomen geweest in het buitenland?

Nee

Is uw kind recent op een veehouderij geweest

Nee

Is uw kind recent op een veehouderij geweest

Nee

Komt uw kind regelmatig in contact met vee?

Nee

Heeft uw kind een BRMO* op of in het lichaam?

Nee

Heeft uw kind het afgelopen jaar op een afdeling gelegen waar een BRMO* uitbraak was?

Nee

Komt uw kind regelmatig in contact met iemand die een BRMO* heeft?

Nee

Wie kunnen wij bellen bij eventuele bijzonderheden:

Telnr:

Zijn of haar relatie tot uw kind

Ondertekende ouder/verzorger verklaart hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Ja, ik heb het formulier naar waarheid ingevuld

Uw voornaam

Uw achternaam

Bent u momenteel onder behandeling van uw huisarts / specialist?

Nee

Reden

Gebruikt u medicijnen?

Nee

Bent u allergisch voor latex?

Nee

Bent u allergisch voor penicilline?

Nee

Bent u allergisch voor jodium?

Nee

Bent u allergisch voor soja?

Nee

Overige allergieën:

Is er ooit een hartziekte bij u geconstateerd?

Nee

Zo ja, wat?

Heeft u wel eens een hartinfarct gehad?

Nee

Bent u momenteel onder controle van een cardioloog?

Nee

Heeft u wel eens pijn of een beklemmend gevoel op de borst?

Nee

Zo ja, treedt dat op telkens na lichamelijke inspanning?

Nee

Na hoeveel etages traplopen bent u kortademig?

Bent u kortademig als u plat in bed ligt?

Nee

Is er ooit astma bij u geconstateerd?

Nee

Is er ooit chronische bronchitis of COPD bij u geconstateerd?

Nee

Bent u momenteel onder behandeling van een longarts?

Nee

Piept u geregeld op de borst?

Nee

Heeft u last van hoesten en geeft u daarbij slijm op?

Nee

Gebruikt u pufjes voor de longen?

Nee

Zo ja, welke en hoe vaak?

Heeft u problemen met een hoge bloeddruk?

Nee

Heeft u problemen met de buik?

Nee

Heeft u problemen met ledematen?

Nee

Anders, namelijk:

Heeft u in het verleden trombose of een longembolie doorgemaakt?

Nee

Zo ja, wanneer was dat?

Was de trombose of longembolie spontaan ontstaan?

Nee

Eventuele reden voor ontstaan trombose/longembolie

Bent u wel eens eerder geopereerd?

Nee

Datum en soort operatie?

Heeft u toen nabloedingen gehad?

Nee

Heeft u toen problemen ondervonden met de narcose?

Nee

Wat waren die problemen?

Heeft u toen problemen ondervonden met de ruggenprik?

Nee

Wat waren die problemen?

Heeft u een aandoening aan de schildklier?

Nee

Zo ja, wanneer was de schildklier voor het laatst gecontroleerd in het bloed?

Datum laatste controle schildklier:

Was de uitslag toen in orde?

Nee

Heeft u suikerziekte?

Nee

Zo ja, gebruikt u:

Insuline

Tabletten

Heeft u last van brandend maagzuur?

Insuline

Tabletten

Heeft u epilepsie?

Insuline

Tabletten

Zo ja, hoelang bent u klachtenvrij?

Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?

Nee

Zijn er wel eens problemen geweest met uw nieren?

Nee

Wat waren die problemen?

Is de functie van de nieren nu wel goed?

Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?

Nee

Zo ja, wat voor restverschijnselen heeft u hier aan overgehouden?

Heeft u multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?

Nee

Zo ja, wat voor uitval heeft u?

Bent u rolstoelafhankelijk?

Nee

Heeft u rugklachten (b.v. hernia) of gewrichtsklachten (b.v. reuma)?

Nee

Heeft u last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?

Nee

Heeft u recent een infectie gehad?

Nee

Wat voor infectie?

Heeft u ooit problemen ondervonden met een verdoving bij de tandarts?

Nee

Wat voor probleem was dit?

Heeft u moeite met het volledig openen van uw mond?

Nee

Heeft u moeite met slikken?

Nee

Heeft u een kunstgebit of plaatje?

Nee

Heeft u loszittende tanden of stifttanden?

Nee

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?

Nee

Wanneer en waarvoor?

Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?

Nee

Heeft u last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?

Nee

Komen er bijzondere ziektes in de familie voor?

Nee

Zo ja, welke?

Zijn er familieleden die een probleem hebben gehad met narcose?

Nee

Zo ja, wat voor probleem?

Zijn er familieleden met problemen vd bloedstolling?

Nee

Zijn er familieleden met bloedziekten?

Nee

Zijn er familieleden die trombose of een longembolie hebben gehad?

Nee

Zo ja, bij welk familielid?

Komen er in de familie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?

Nee

Zo ja, welke ziekte bij welke familielid?

Heeft u een bepaald syndroom of genetische afwijking?

Nee

Zo ja, welk syndroom of genetische afwijking?

Gebruikt u de pil?

Nee

Bent u zwanger?

Nee

Rookt u?

Nee

Ik rook …………….. sigaretten / sigaren per dag

Gebruikt u alcohol?

nee

Ik drink ……………. glazen alcohol per dag

Gebruikt u drugs?

nee

Welke drugs?

Aantal maal per week

Doet u aan sport?

Nee

Aantal maal per week ………x ………..min

Heeft u bezwaar tegen het eventueel opvragen van medische informatie 0 0 bij uw huisarts of specialist?

Nee

Gebruikt u bisfosfonaten (medicijnen voor botontkalking)

Nee

Zo ja, voor hoe lang al?

Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?

Nee

Zo ja, wat voor extra informatie wilt u geven?

Bent u het afgelopen jaar opgenomen geweest in het buitenland?

Nee

Bent u recent op een veehouderij geweest of werkt u op een veehouderij?

Nee

Komt u vanwege uw werk of om privé redenen regelmatig in contact met vee?

Nee

Heeft u een BRMO* op of in uw lichaam?

Nee

Heeft u het afgelopen jaar op een afdeling gelegen waar een BRMO* 0 0 uitbraak was?

Nee

Komt u regelmatig in contact met iemand die een BRMO* heeft?

Nee

Bent u 70 jaar of ouder?

Nee

Heeft u geheugenproblemen

Nee

Heeft u in de afgelopen 24u hulp nodig gehad bij de verzorging van uzelf terwijl u dit normaal niet heeft?

Nee

Bent u bij een eerdere opname of ziekte wel eens in de war geweest?

Nee

Wie kunnen wij bellen bij eventuele bijzonderheden?

Telnr.

Zijn of haar relatie tot u

Ondertekende verklaart hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Ja, ik heb het formulier naar waarheid ingevuld.

Voornaam

Achternaam

Is er afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

Nee

Zo ja, wat?

Bent u ergens allergisch voor?

Nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad?

Nee

Zo ja, wanneer?

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Nee

Wat is uw bloeddruk? Onderdruk:

Wat is uw bloeddruk? Bovendruk:

Heeft u pijn op uw borst bij inspanning?

Nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

Nee

Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt?

Nee

Heeft u een pacemaker ( of ICD) of neurostimulator?

Nee

Bent u ooit flauw gevallen bij een tandheelkundig of Medische behandeling?

Nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte ( of TIA) gehad)

Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Nee

Heeft u suikerziekte?

Nee

Zo ja, gebruikt u insuline?

Nee

Heeft u bloedarmoede?

Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een Tand of kies, of na een operatie?

Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?

Nee

Heeft u een nierziekte?

Nee

Heeft u reuma en/ of chronische gewrichtsklachten?

Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?

Nee

Rookt u?

Nee

Zo ja, hoe vaak per dag?

Bent u zwanger?

Nee

Geeft u borstvoeding?

Nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen?

Nee

Zo ja, welke?

Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?

Nee

Zo ja, wat?

Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist

Nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u kind een aangeboren hartafwijking?

Nee

Heeft uw kind epilepsie?

Nee

Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere Nee ja chronische longziekte?

Nee

Heeft uw kind suikerziekte?

Nee

Zo ja, gebruikt hij/zij insuline?

Nee

Heeft uw kind bloedarmoede?

Nee

Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte?

Nee

Heeft uw kind problemen met de voeding of maag/darmklachten?

Nee

Is uw kind angstig of hyperactief of heeft hij/zij andere gedragsproblemen?

Nee

Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf?

Nee

Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?

Nee

Zo ja, welke?

Uw voornaam

Uw achternaam

Inschrijven bij Rijnwaarden

Stap 1.

Stap 2.

Stap 3.

Stap 4.

Bedankt voor uw inschrijving!