Behandeling onder narcose

Inschrijving voor een behandeling onder narcose (vanaf 18 jaar)

Welkom op onze inschrijfpagina voor behandelingen onder narcose. Hier kunt u zich eenvoudig aanmelden voor een intake. Vul alstublieft de onderstaande formulieren in, zodat we u zo goed mogelijk van dienst kunnen zijn.

Stap 1.

Let op! Deze vragenlijst is bedoeld voor kinderen vanaf 18 jaar!

Stap 2.

Vul uw gegevens in.

Stap 3.

Binnen twee werkdagen nemen wij telefonisch contact met u op om een intake afspraak te plannen en de inschrijving kort toe te lichten.

Stap 4.

Kom naar uw intake afspraak. We vragen u vriendelijk om 15 minuten eerder aanwezig te zijn en uw paspoort, ID-kaart of rijbewijs mee te nemen, en indien van toepassing, een actueel medicatieoverzicht (AMO).

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummmer

E-mail

Geboortedatum

BSN (sofinummer)

Geslacht

Lengte

Gewicht

Straat

Huisnummer

Postcode

Stad

Huisarts + plaats

Verzekering

Nummer

Bent u momenteel onder behandeling van uw huisarts / specialist?

Ja Nee

Reden

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Medicijnen

Bent u allergisch voor latex?

Ja Nee

Bent u allergisch voor penicilline?

Ja Nee

Bent u allergisch voor jodium?

Ja Nee

Bent u allergisch voor soda?

Ja Nee

Overige allergieën

Is er ooit een hartziekte bij u geconstateerd?

Ja Nee

Zo ja, wat?

Heeft u wel eens een hartinfarct gehad?

Ja Nee

Bent u momenteel onder controle van een cardioloog?

Ja Nee

Heeft u wel eens pijn of een beklemmend gevoel op de borst?

Ja Nee

Zo ja, treedt dat op telkens na lichamelijke inspanning?

Ja Nee

Bent u kortademig als u plat in bed ligt?

Ja Nee

Is er ooit astma bij u geconstateerd?

Ja Nee

Is er ooit chronische bronchitis of COPD bij u geconstateerd?

Ja Nee

Bent u momenteel onder behandeling van een longarts?

Ja Nee

Piept u geregeld op de borst?

Ja Nee

Heeft u last van hoesten en geeft u daarbij slijm op?

Ja Nee

Gebruikt u pufjes voor de longen?

Ja Nee

Zo ja, welke en hoe vaak?

Heeft u problemen met een hoge bloeddruk?

Ja Nee

Heeft u problemen met de buik?

Ja Nee

Heeft u problemen met ledematen?

Ja Nee

Heeft u in het verleden trombose of een longembolie doorgemaakt?

Ja Nee

Zo ja, wanneer was dat?

Was de trombose of longembolie spontaan ontstaan?

Ja Nee

Eventuele reden voor ontstaan trombose/longembolie

Bent u wel eens eerder geopereerd?

Ja Nee

Datum en soort operatie?

Heeft u toen nabloedingen gehad?

Ja Nee

Heeft u toen problemen ondervonden met de narcose?

Ja Nee

Wat waren die problemen?

Heeft u toen problemen ondervonden met de ruggenprik?

Ja Nee

Wat waren die problemen?

Heeft u een aandoening aan de schildklier?

Ja Nee

Zo ja, wanneer was de schildklier voor het laatst gecontroleerd in het bloed?

Was de uitslag toen in orde?

Ja Nee

Heeft u suikerziekte?

Ja Nee

Zo ja, gebruikt u tabletten of insuline?

insuline tabletten

Heeft u last van brandend maagzuur?

Ja Nee

Heeft u epilepsie?

Ja Nee

Zo ja, hoelang bent u klachtenvrij?

Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?

Ja Nee

Zijn er wel eens problemen geweest met uw nieren?

Ja Nee

Wat waren die problemen?

Is de functie van de nieren nu wel goed?

Ja Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?

Ja Nee

Zo ja, wat voor restverschijnselen heeft u hier aan overgehouden?

Heeft u multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?

Ja Nee

Zo ja, wat voor uitval heeft u?

Bent u rolstoelafhankelijk?

Ja Nee

Heeft u rugklachten (b.v. hernia) of gewrichtsklachten (b.v. reuma)?

Ja Nee

Heeft u last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?

Ja Nee

Heeft u recent een infectie gehad?

Ja Nee

Wat voor infectie?

Heeft u ooit problemen ondervonden met een verdoving bij de tandarts?

Ja Nee

Wat voor problemen?

Heeft u moeite met het volledig openen van uw mond?

Ja Nee

Heeft u moeite met slikken?

Ja Nee

Heeft u een kunstgebit of plaatje?

Ja Nee

Heeft u loszittende tanden of stifttanden?

Ja Nee

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?

Ja Nee

Wanneer en waarvoor?

Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?

Ja Nee

Heeft u last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?

Ja Nee

Komen er bijzondere ziektes in de familie voor?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Zijn er familieleden die een probleem hebben gehad met narcose?

Ja Nee

Zo ja, wat voor problemen?

Zijn er familieleden met problemen vd bloedstolling?

Ja Nee

Zijn er familieleden met bloedziekten?

Ja Nee

Zijn er familieleden die trombose of een longembolie hebben gehad?

Ja Nee

Zo ja, bij welk familielid?

Komen er in de familie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?

Zo ja, bij welk familielid?

Heeft u een bepaald syndroom of genetische afwijking?

Ja Nee

Zo ja, welke syndroom of genetische afwijking?

Gebruikt u de pil?

Ja Nee

Bent u zwanger?

Ja Nee

Rookt u?

Ja Nee

Hoeveel rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Ja Nee

Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag?

Gebruikt u drugs?

Ja Nee

Welke drugs gebruikt u?

Aantal maal per week

Doet u aan sport?

Ja Nee

Hoe vaak en hoe lang?

Heeft u bezwaar tegen het eventueel opvragen van medische informatie 0 0 bij uw huisarts of specialist?

Ja Nee

Gebruikt u bisfosfonaten (medicijnen voor botontkalking)

Ja Nee

Zo ja, voor hoe lang al?

Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?

Ja Nee

Zo ja, wat voor extra informatie wilt u geven?

Bent u het afgelopen jaar opgenomen geweest in het buitenland?

Ja Nee

Bent u recent op een veehouderij geweest of werkt u op een veehouderij?

Ja Nee

Komt u vanwege uw werk of om privé redenen regelmatig in contact met vee?

Ja Nee

Heeft u een BRMO* op of in uw lichaam?

Ja Nee

Heeft u het afgelopen jaar op een afdeling gelegen waar een BRMO* uitbraak was?

Ja Nee

Komt u regelmatig in contact met iemand die een BRMO* heeft?

Ja Nee

Alleen in te vullen aub als u 70 jaar of ouder bent

Ik ben 70 jaar of ouder

Heeft u geheugenproblemen?

Ja Nee

Heeft u in de afgelopen 24u hulp nodig gehad bij de verzorging van uzelf terwijl u dit normaal niet heeft?

Ja Nee

Bent u bij een eerdere opname of ziekte wel eens in de war geweest?

Ja Nee

Wie kunnen wij bellen bij eventuele bijzonderheden?

Telefoonnummer

Zijn of haar relatie tot u

Controleer alstublieft uw gegevens voordat u deze indient

Ik heb mijn gegevens gecontroleerd.

Ondertekende ouder/verzorger verklaart hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacybeleid.

Algemene voorwaarden en privacybeleid

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacybeleid.

Behandeling onder narcose

Inschrijving voor een behandeling onder narcose (vanaf 18 jaar)

Stap 1.

Stap 2.

Stap 3.

Stap 4.

Bedankt voor uw inschrijving!